Come si trasmette la tubercolosi?
«L'agente responsabile della tubercolosi, il Mycobacterium tuberculosis, si trasmette da un soggetto con infezione a livello polmonare (forma di gran lunga più frequente) ad altri attraverso le goccioline di saliva emesse con starnuti, colpi di tosse e fonazione. Poiché il bacillo è molto sensibile alle radiazioni ultraviolette, il rischio più importante per la trasmissione della tubercolosi è legato dalla lunga permanenza in ambienti chiusi a contatto con uno o più individui malati. L'ambiente domestico e lavorativo rappresenta pertanto la sede più comune di contagio, soprattutto in condizioni di sovraffollamento, inadeguato ricambio d'aria e precarie condizioni igieniche. Il rischio legato alla trasmissione della malattia in corso di infezioni a localizzazione extra-polmonare(come linfonodi, reni, meningi, colonna vertebrale) è talmente basso da essere considerato praticamente inesistente».

Quali sono i sintomi con cui la tubercolosi si manifesta?
«I sintomi della tubercolosi sono chiaramente legati alla sede dell’infezione. Nella forma polmonare i principali sintomi della malattia sono la tosse persistente, talvolta tipicamente con presenza di tracce di sangue, perdita di appetito, calo ponderale, stanchezza, febbricola (presente in particolare nelle ore pomeridiane ed serali) e dolore toracico».

Come si diagnostica la malattia?
«Il sospetto di infezione tubercolare si pone sulla base della storia clinica ed epidemiologica del paziente (contatto stretto e prolungato con persone affette da tubercolosi, provenienza da Paesi con alta prevalenza di malattia) e dell’evidenza di immagini suggestive alle comuni metodiche radiologiche (esame RX o TAC del torace nel caso delle localizzazioni polmonari). La diagnosi di certezza si ottiene analizzando i campioni biologici del distretto interessato (escreato nel caso delle forme polmonari) per la ricerca dei micobatteri; in appositi laboratori i bacilli vengono fatti crescere in uno specifico terreno di coltura e sottoposti all'antibiogramma, un test per valutarne la sensibilità ai vari antibiotici. Purtroppo questa operazione richiede tempi lunghi, anche fino a 6 settimane, in quanto la velocità di crescita dei micobatteri è particolarmente lenta. Test molecolari più rapidi, basati sulla ricerca del DNA dei micobatteri sul campione biologico, sono ormai sempre più diffusi e presto probabilmente entreranno nella pratica clinica comune, sia per la diagnosi che per una più veloce analisi delle resistenze ai farmaci da parte dei ceppi di micobatteri».

Come si cura la malattia e come si possono sviluppare le forme di tubercolosi resistenti ai farmaci?
«La tubercolosi viene normalmente trattata con un ciclo di quattro farmaci antitubercolari (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo) definiti “di prima linea” per la loro maggiore efficacia rispetto agli altri farmaci attivi sul bacillo della tubercolosi. Se questi farmaci non vengono assunti in modo corretto, il bacillo della tubercolosi può diventare resistente all’azione di tali molecole. La sigla MDR è l’abbreviazione di tubercolosi “multi resistente ai farmaci”. Il trattamento per la MDR tubercolosi prevede l’utilizzo dei farmaci di “seconda linea” e ciò implica tempi di terapia più lunghi, con combinazioni di un maggior numero di farmaci e conseguente maggior rischio di effetti collaterali seri e più numerosi. La XDR-tubercolosi (tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci) si può sviluppare quando anche questi farmaci sono usati o gestiti impropriamente e diventano a loro volta inefficaci. Data la resistenza di questo tipo di tubercolosi a quasi tutti i farmaci attualmente disponibili, la XDR tubercolosi costituisce una forma particolarmente seria e a mortalità assai elevata. Nel 2009 circa il 12% dei casi di tubercolosi nel mondo sono stati causati da ceppi MDR. Nel 2008 la percentuale di casi di tubercolosi causata da ceppi MDR in Italia risulta in lieve e costante aumento dal 2004, attestandosi al 3,7% del totale dei ceppi analizzati. La XDR è attualmente rara in Italia, seppure ne siano stati segnalati i primi casi nel 2009».

Qual è la situazione epidemiologica attuale riguardo alla tubercolosi oggi nel mondo?
«Secondo i più recenti dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si stima che i soggetti affetti da tubercolosi nel mondo siano stati nel 2009 circa 14 milioni (pari a 200 casi per 100.000 abitanti), con un numero di nuovi casi stimato pari a circa 9,4 milioni (equivalente a 137 casi per 100.000 abitanti). La maggior parte dei casi si è verificato in Asia (55%) e Africa (30%); in particolare, India e Cina da sole contano circa il 35% dei casi di tubercolosi di tutto il mondo. Riguardo alla situazione in Europa, nel 2008, 50 dei 54 Paesi della Regione europea dell’Oms hanno riportato 461.645 casi di tubercolosi (52,2 per 100.000 abitanti), che rappresentano circa il 6% dei casi di Tbc segnalati dall’Oms a livello globale, sono complessivamente in aumento dal 2004 e coinvolgono principalmente soggetti di età compresa tra i 25-44 anni (42%). Oltre l'80% dei casi si è verificato in otto Paesi che complessivamente hanno segnalato 3 mila casi o più ciascuno (Bulgaria, Francia, Germania, Italia, Polonia, Romania, Spagna e Regno Unito). Nel 2008 sono stati registrati oltre 1,3 milioni di decessi dovuti alla tubercolosi. In Italia il tasso grezzo di mortalità nel 2006 è stato di 0,7 decessi per 100.000 abitanti. Negli ultimi dieci anni la letalità della Tbc si è mantenuta pressoché costante intorno al 10%».

E in Italia?
«Dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta si è assistito a una progressiva riduzione della frequenza della tubercolosi nella popolazione italiana, mentre negli ultimi venticinque anni il trend è stato sostanzialmente stabile. L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale e dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età. Nel decennio 1999-2008 i tassi di incidenza di tubercolosi, seppur con notevoli differenze tra la varie Regioni, sono stati stabili e inferiori ai 10 casi per 100.000 abitanti, valore che pone l’Italia tra i Paesi a bassa endemia. Nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di tubercolosi, con una diminuzione del 2,4% rispetto al 2007. Di questi, il 73% sono stati segnalati nelle regioni del Nord (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna e Piemonte) e nel Lazio. Al contrario, le Regioni del Centro, del Sud e delle Isole evidenziano un trend in diminuzione (Sud e Isole nel 2008 hanno notificato solo il 10% dei casi totali a livello nazionale). Nelle provincie di Roma e Milano sono stati segnalati in totale il 25% dei casi totali notificati a livello nazionale».

Qual è la popolazione maggiormente a rischio di contrarre la malattia in Italia?
«Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate, per il peggioramento delle condizioni generali e del sistema immunitario legate all’invecchiamento, e la popolazione straniera in generale. Nell’ultimo decennio il numero di casi di tubercolosi in persone nate all’estero è più che raddoppiato, attestandosi a circa il 50% dei casi totali. In generale, la popolazione immigrata ha ancora un rischio di sviluppare la tubercolosi 10-15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana. Recentemente sono in costante diminuzione i casi di tubercolosi in persone provenienti dall’Africa, mentre risultano in aumento i casi provenienti dall’Est europeo. In particolare, il maggior numero assoluto di casi di tubercolosi notificati nel 2008 (oltre 500) è stato registrato in soggetti provenienti dalla Romania. Nei soggetti stranieri, i maggiori tassi di incidenza nei Paesi di origine e le particolari condizioni di fragilità socio-economica costituiscono gli elementi principali di rischio».

La tubercolosi è la principale causa di morte tra le persone sieropositive. L’HIV indebolisce il sistema immunitario e di conseguenza espone ad un rischio notevolmente maggiore di ammalarsi di tubercolosi. Qual è l’impatto della diffusione dell’infezione da HIV sull’epidemiologia della tubercolosi?
«Il corretto funzionamento del sistema immunitario è fondamentale nel controllo della tubercolosi e la malattia da HIV si esplica nell’indebolimento del sistema immunitario; questo fa sì che le due malattie tendano ad interagire in modo drammatico: l’HIV indebolisce il sistema immunitario e di conseguenza espone ad un rischio notevolmente maggiore di ammalarsi di tubercolosi. Questa rappresenta infatti la principale causa di morte tra le persone con infezione da HIV e, in Africa, la malattia da HIV è il fattore che di fatto ha determinato il netto incremento dell’incidenza della tubercolosi nel corso degli ultimi decenni».